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风湿科病人的眼葡萄膜炎风险,一文掌握 [复制链接]

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北京皮肤病专业医院 http://disease.39.net/yldt/bjzkbdfyy/6180497.html

葡萄膜(uvea)这一术语来自于拉丁语「葡萄」(grape)一词,因为解剖学家曾认为在剥去眼球外层后,其下方结构像葡萄一样。

葡萄膜是眼球壁的中间层,其前部包括虹膜和睫状体,后部称为脉络膜。

尽管诊疗葡萄膜炎的主要工作者是眼科医生。但风湿科病人有相对偏高的葡萄膜炎风险。风湿科医生有责任有义务及早发现,识别,从而更早转诊给眼科医生。

所以,有了本篇文章。

眼睛是重要的脏器,风湿科医生要学习相关知识从而更好服务风湿病人

一,定义与病因

实际上,葡萄膜炎这一术语有些老旧。这是因为在今天,葡萄膜有了一些指向更明确的解剖学命名。比如,

前葡萄膜,我们命名为:虹膜、睫状体;

中间葡萄膜,我们命名为:玻璃体

后葡萄膜,我们命名为:脉络膜

因此,前葡萄膜炎也叫虹膜炎,少数是睫状体炎。中间葡萄膜炎是玻璃体炎,后葡萄膜炎则可以叫脉络膜炎等。

由于术语繁多,常让不熟悉的人感到困惑。所以,反而是古老术语----前中后葡萄膜炎被保留至今。

导致葡萄膜炎的病因有很多。为了更好的指导诊疗,眼科学界习惯如此分类:

感染

全身炎性疾病

其他免疫相关问题

主要局限于眼部的综合征

本篇主要讨论风湿科相关疾病的葡萄膜炎。根据眼科学界的估计,约40%的葡萄膜炎跟全身炎症性疾病相关,而这其中大部分是风湿科疾病。

但也要小心,风湿科疾病治疗时,容易伴随感染性问题。比如,疱疹病*、巨细胞病*、结核。

另外,随着养殖宠物成为一个流行现象,弓形虫、猫爪病等也不可忽视。以及梅*等性传播疾病卷土重来,也是重要的病因之一。

当碰到相关症状时,不能盲目断定是风湿疾病活动所致(常导致危险的增加激素、增加免疫抑制剂),也要小心药物治疗引起的感染性风险可能。

风湿科医生一定要警惕治疗相关的风险

二,风湿科病人的葡萄膜炎

很多风湿科病人存在葡萄膜炎,这包括:

脊柱关节炎

结节病

幼年特发性关节炎

白塞病(Beh?et综合征)

川崎病

干燥综合征

系统性红斑狼疮

系统性血管炎

Blau综合征

复发性多软骨炎

中枢神经系统原发性血管炎

实际上,导致葡萄膜炎的全身性疾病并不多,除上述风湿科疾病外,还有:

银屑病

炎症性肠病

肾小管间质性肾炎-葡萄膜炎(tubulointerstitialnephritisanduveitis,TINU)综合征、

多发性硬化(multiplesclerosis,MS)、

Vogt-小柳-原田(Vogt-Koyanagi-Harada,VKH)综合征

因此,导致葡萄膜炎的系统性疾病里,风湿科病人是主流。

而风湿科病人群里,最需要小心的是幼年特发性关节炎、白塞病。这些病人可能需要常规做眼科筛查,从而更早发现问题而做到及时处理。其他病人则可重点观察症状,有可疑症状时则应请眼科会诊。

1,幼年特发性关节炎的葡萄膜炎筛查要点

幼年特发性关节炎病人容易有葡萄膜炎;尤其是存在抗核抗体阳性时。由于儿童的认知,表达能力的局限性,对他们做眼科筛查是非常重要的。这样做可以减少他们的致盲风险。

根据美国风湿科与眼科学会的共同建议,应这样做筛查:

每3个月筛查一次的病人:抗核抗体ANA阳性者,发病时年龄小于7岁且疾病病程小于4年的少关节型、多关节型(类风湿因子阴性)、银屑病型、未分型

每6~12个月筛查一次:其他幼年特发性关节炎病人

2,白塞病(Beh?et综合征)患者

建议所有的白塞病患者每6~12个月行眼睛筛查。由于白塞病患者容易有全葡萄膜炎,单纯的肉眼观察是容易漏诊的。既往会采用裂隙灯来观察是否有中间葡萄膜炎,后葡萄膜炎。但现在认为,裂隙灯观察的敏感性不够理想,容易漏诊早期改变。所以,建议白塞病患者应采用光学相干断层成像术等新技术做眼科筛查。

白塞病患者的眼睛损伤的治疗颇有挑战性。是需要眼科医生跟风湿科共同合作的难题。笔者将后续文章里讨论。

幼年特发性关节炎病患应常规做眼睛筛查

三,什么样的症状提示葡萄膜炎?

就如前文所述,风湿科的很多治疗可能增加感染风险。而这也大大增加了葡萄膜炎的风险。而脊柱关节炎、银屑病、炎症性肠病的病人也很常见伴随葡萄膜炎。尽管这些病人的葡萄膜炎通常不严重-----这为不常规筛查的原因。

但,我们仍需要知道葡萄膜炎病人有哪些症状,这样可以及早转诊给眼科医生,从而减少病人出现严重眼科并发症的风险。

葡萄膜炎的症状缺乏特征性,取决于葡萄膜受累的解剖部位。

前葡萄膜炎可引起眼痛、眼红。它导致的视力下降的程度有较大参差。

后葡萄膜炎或中间葡萄膜炎更可能无痛。它更可能导致非特异性的视觉改变,如飞蚊症和/或视力下降。

很多风湿科病人是全葡萄膜炎,即同时有眼痛、眼红,也有飞蚊症等。

风湿科医生容易对飞蚊症等缺乏足够警惕。尽管多数情况下,飞蚊症并无大问题;但应转介给眼科医生做判断,而不是风湿科医生自作主张。

文中图片来自图虫创意题图来源:站酷海洛

参考资料:

1,Uptodate临床顾问

2,《Rheumatology》(第7版)

3,《FiresteinKelley’sTextbookofRheumatology》(第11版)

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